Jméno a příjmení člena (zákonného zástupce dítěte)
Bydliště
Město
PSČ
Telefon (mobil)
Telefon (do zaměstnání)
E-mail
Jméno a příjmení diabetika (dítěte)
Datum narození
Záchyt diabetu (měsíc, rok)
Jméno lékaře-diabetologa
Místo a telefon ordinace
Poznámka
Odesláním této přihlášky ke členství prohlašuji, že jsou mi známy stanovy sdružení a souhlasím s nimi. Dále souhlasím, aby osobní údaje mé a mého dítěte, uvedené v této přihlášce zpracovávalo Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí ČR v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb.
Starost spojená s nemocí dítěte by neměla být záležitostí jen jednoho z rodičů.